关于印发《青岛市基本医疗保险异地医疗管理办法》的通知
青劳社〔2009〕31号
各区劳动和社会保障局、医疗保险经办机构，各有关单位：
为进一步加强基本医疗保险异地医疗管理，规范异地医疗办理程序，更好地为参保人提供服务，现将《青岛市基本医疗保险异地医疗管理办法》印发给你们，望认真贯彻执行。
二○○九年三月四日
青岛市基本医疗保险异地医疗管理办法
第一章 总则
第一条 为进一步加强基本医疗保险异地医疗管理，规范异地医疗办理程序，根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（青岛市人民政府令第 176 号）、《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第 191 号）等有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、城阳区和黄岛区（以下称七区）参加城镇职工和居民基本医疗保险的人员（以下称参保人）。
第三条 市劳动和社会保障局负责基本医疗保险异地医疗的管理和监督检查。
市医疗保险管理中心（以下称市医保中心）和崂山区、城阳区、黄岛区医疗保险经办机构具体负责异地医疗的经办工作。
第四条 异地医疗是指参加基本医疗保险市级统筹的参保人员在统筹区域外发生的医疗行为。
第五条 经医疗保险经办机构核准，下列异地医疗产生的医疗费，可纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金和或城镇居民基本医疗保险基金（以下统称医保基金）支付范围：
（一）异地转诊。经申请，按规定程序核准，转往异地医院的住院治疗。
（二）异地急诊。参保人因公出差、探亲或外出期间因患急症在异地医疗保险定点医院的住院治疗。
（三）异地安置。参保的退休人员、老年居民在异地长期居住，并在所属医保经办机构办理了备案手续，因病在自己选择的异地医保定点医院住院和门诊大病治疗。
（四）长期驻外。在职参保人员因工作需要被单位长期派出在异地工作，并在所属医保经办机构办理了备案手续，因病在自己选择的异地医疗保险定点医院住院治疗。
（五）学生原籍治疗。在青岛市学校就读并参保的在册异地籍学生，放假或因病休学期间在原籍的住院治疗。
第六条 参保人异地医疗报销药品按照通用名管理，但药品价格不得高于我市最高限价。
第二章 异地转诊
第七条 参保人因病办理异地转诊应同时具备以下条件：
（一）所患疾病属疑难疾病，经本市三级甲等医院或市级专科医院组织专家会诊，无法确诊的，或所患疾病受本市定点医院医疗技术和设备条件所限，无法进一步治疗的。
（二）转往异地就诊的医疗机构，应是当地基本医疗保险的定点医疗机构。
（三）转往异地就诊的医疗机构诊疗水平应高于本市，且每次转诊只能根据病情选择一所医院住院治疗。
第八条 参保人因病需转往异地医院住院治疗，且符合异地转诊条件的，按照以下程序办理：
（一）本人或其亲属向本市三级甲等医院或市级专科医院提出申请，由主治及以上医师填写《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》（见附件1，以下称《异地转诊审批表》），经医院组织专家会诊并提出意见，医院医疗保险办公室审核登记，分管院长审查签字同意。
（二）经办人携带《异地转诊审批表》和医学专家会诊意见，到市医保中心办理审批手续，符合异地转诊规定的，给予核准。其中一、二类医疗照顾人员的核准情况，应逐级报市劳动和社会保障局备案。
第九条 一次转诊有效期为6个月，超过6个月或重复就诊的需重新办理转诊手续。恶性肿瘤放化疗的，视同一次转诊。
第十条 参保人异地转诊发生的住院医疗费，由医保基金支付的部分，按规定降低5个百分点支付。
第十一条 符合异地转诊条件，但因特殊原因未按规定及时办理异地转诊手续的，参保人应在异地住院治疗出院2个月内，按以下程序办理：
（一）参保本人或其亲属携带异地住院治疗的病历、医嘱、费用明细和有效票据等相关材料，到市医保中心提出报销申请。
（二）市医保中心工作人员按照异地转诊的规定,对参保人递交的异地住院治疗的相关材料进行审核，符合规定的，接收材料，并要求参保人填写《青岛市基本医疗保险未办异地转诊费用报销审批表》（见附件2，以下称《未办异地转诊审批表》），详细说明未转诊的原因及异地医疗的经过等情况。
（三）市医保中心每月对申报的异地医疗材料进行审批。审批通过的，其医疗费纳入基本医疗保险报销范围，由医保基金支付部分，按规定降低10个百分点支付。其中一、二类医疗照顾人员的核准情况，应逐级报市劳动和社会保障局备案。
第十二条 参保人的异地转诊未经核准，或未办理异地转诊，出院２个月内未提出报销申请的，其发生的住院医疗费，医保基金不予支付。
第三章 异地安置和长期驻外
第十三条 长期居住在异地的退休人员、参保老年居民或因工作长期驻外的参保在职人员(以下称异地人员)，由其所在单位或本人按照以下程序办理异地安置或长期驻外备案手续。
（一）参保人或所在单位持下列材料，到所属的市、区医疗保险经办机构提出备案申请。
1、《青岛市城镇职工基本医疗保险异地医疗备案表》（见附件3）。
2、办理异地安置的，提供异地居住户籍证明或居住地辖区派出所出具的长期居住证明等相关材料；办理长期驻外的，提供用工合同及复印件、单位派出文件和外设机构执照复印件等驻外工作的证明材料。
（二）医保经办机构对申报材料进行认真审核，符合规定的，录入有关信息予以备案。
第十四条 办理异地医疗备案时，异地人员应选择当地基本医疗保险定点一、二、三级医院各一所作为本人的定点医院。
第十五条 异地人员患有慢性大病的，可向参保地医保经办机构申办门诊大病证，其中，异地人员选择的定点医院，应与异地医疗备案选择的定点医院一致，就诊时原则上使用参保地医保经办机构一并配发的门诊大病专用病历和双处方。具体申办条件、办理程序、管理办法、费用限额等与本市同类参保人员相同。
门诊大病证一个医疗年度内有效，医疗年度期满后，应当按规定及时到备案的医保经办机构办理年度审核。
第十六条 异地人员因居住地或工作地点发生变化或变更定点医院的，应重新办理异地医疗备案手续。返回本市居住或本市治疗的，应持《青岛市城镇职工基本医疗保险异地医疗备案表》，及时到所属医保经办机构办理异地医疗备案注销手续。
第十七条 异地人员因病情变化需在居住地转院治疗的，应由本人的定点医院办理转诊。报销医疗费时，应提供备案定点医院出具的转往上级或专科医院的转诊手续证明。
第十八条 未按规定办理异地医疗备案或备案前所发生的异地住院医疗费，医保基金不予支付。
第四章 医疗费报销
第十九条 参保人因病异地治疗发生的医疗费，异地转诊和异地急诊的，由市医保中心负责办理报销；其他类型异地医疗由办理备案的区医疗保险经办机构报销。
第二十条 在异地发生的医疗费由本人先行垫付，治疗结束后，所在单位或本人（或家属）按以下程序办理报销：
（一）持门急诊病历、住院病历（包括医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录等）复印件、有效票据、费用明细清单、出院记录等材料，到所属医疗保险经办机构提出报销申请。其中，异地转诊的，需提供经市医保中心核准的《异地转诊审批表》。
（二）医保经办人员对递交的报销材料进行审核。材料齐全，符合异地医疗报销规定的，发放《业务受理回执单》，办理报销受理手续；材料不齐全的，医保经办人员应一次性告知需备齐材料和有关事项。申请人原则上应当在15个工作日内备齐有关材料。不符合受理条件的，应详细告知不予受理依据和理由。
（三）医保费用审核人员根据青岛市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围和医疗服务设施等相关目录的规定，对异地医疗费用进行审核。
（四）申请人按照《业务受理回执单》约定的时间，携带身份证等有效证件，到所属医保经办机构领取报销的医疗费。
第二十一条 门诊大病费用，原则上一个医疗年度报销1次，医疗费金额满3000元的，可中途报销。
第二十二条 符合下列条件的异地急诊住院治疗费用，经市医保中心确认，可纳入医保基金支付范围报销，不符合条件的，所发生的医疗费，医保基金不予支付。
（一）符合卫生行政部门相关规定的急诊范围、标准和条件；或急诊观察住院连续留观时间在24小时以上（急诊抢救死亡者除外）。
（二）治疗医院原则上为当地基本医疗保险定点医疗机构。
第二十三条 异地急诊住院只报销在一所医院发生的医疗费。在两所以上医院发生的医疗费，报销时须提供因病情需要由下级医院转往上级医院的转诊手续等材料，材料不全的，医保基金不予支付。
第二十四条 参保人员因发生意外伤害（自杀自残、交通事故、打架斗殴、违法乱纪等行为除外）在异地住院治疗的，办理报销时，须先经市医保中心审批。其纳入范围、办理程序和管理办法按市劳动和社会保障局、公安局、教育局、卫生局、民政局《关于印发〈青岛市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法〉的通知》（青劳社[2007]114号文件）规定执行。
第二十五条 学生寒暑假或休学期间，因病在原籍住院治疗的，办理医疗费报销时，须提供学校开具的原籍住院治疗的有效证明，说明学生的学籍、原籍和因病回原籍治疗的基本情况等。
第五章 附则
第二十六条 参保人提供的备案和报销等材料必须真实有效，采取编造病历、串换治疗项目和虚开发票等不正当手段骗取基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十七条 本办法自下发之日起执行。《关于印发<青岛市参保职工在外地发生医疗费用报销办法>的通知》(青劳社〔2000〕97号)、《关于加强基本医疗保险异地医疗管理有关问题的通知》(青劳社〔2007〕115号)、《关于印发<青岛市基本医疗保险转诊管理办法>的通知》(青劳社〔2000〕96号)第五条－第九条、《关于实施<青岛市城镇职工基本医疗保险规定>有关问题的通知》(青劳社〔2005〕11号)第四条第四款第3、4项同时废止。
附：1、青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表
2、青岛市基本医疗保险未转诊异地医疗费报销资格审批表
3、青岛市基本医疗保险异地医疗备案表
